レセプトの全国統計

ｽﾗｲﾄﾞ 3 / 22 レセプトに関して全国的な統計調査があります。これらはいずれも公表されていますが、それを簡単に紹介しておきます。
　まず第１は、社会医療診療行為別調査です。これは毎年厚生統計協会から刊行されています。分厚い本ですが、現在ではＣＤ－ＲＯＭでも販売されています。前述のように、従来は紙媒体で調査されてきましたので、１年間を通じて全数調査をすることは不可能でした。レセプトの件数は今全国で12億件、つまり１カ月分だけでも１億件あります。その膨大な紙レセプトを全数調査するのは不可能ですから、国としても年に１回だけ、しかも抽出されたレセプトについてのみ調査をするということが行われてきました。レセプトに関する統計としては、この社会医療診療行為別調査が恐らく一番詳細なものです。
　これはどこが行っているかといえば、厚生省の統計情報部が統計法に基づく届け出統計として行っています。対象になるのは何かといえば、政府管掌健康保険と国民健康保険の２つを対象にしています。したがって、例えば健康保険組合、共済組合とか生活保護の受給者のレセプトはこれには含まれていません。しかし、その規模と内容からいって、日本の、恐らくは世界の中でも屈指に入る巨大な調査だろうと思います。
　年に一回調査されるレセプトは毎年６月審査分。ということは主に５月診療分、若干４月以前のものも含まれていますが、約20万件以上のレセプトを抽出して、それによってその中身、手術の項目とか薬の項目等をすべて入力して調査するものです。
　この点に関して、１つ大きな変化は、現在入手できる最新のものは97年のものですが、 94年６月審査分以降から薬剤給付の状況も調査するようになりました。それ以前は、薬剤費は幾らかということはわかっていましたが、薬の中身まで調べることはとてもできませんでした。
　ちなみに、なぜこんな大規模な社会医療診療行為別調査が毎年行われているかといえば、日本の医療保険制度で最も重要な診療報酬の改定という政策目的のためです。例えば初診料・再診料を１点上げると日本全国でどれだけ医療費が膨らむのかがわからなければ、国としても予算の立てようがないわけです。そのために主に使われるわけですが、ご存じのように、今現在、薬剤給付ということが、ミクロ的でなしにマクロ的にも医療保険制度改革の上で非常に大きな問題になっています。そのためには、まず我が国の投薬の内容を知る必要がある、という政策判断に基づいて、94年からは薬剤給付の内容も調べるようになってきたわけです。
もう１つ、保険局の調査課がやっている国民健康保険医療給付実態調査というものがあります。これは表紙が緑色なので我々は緑本と呼んでおり、おなじみの方もいらっしゃると思います。基本的には社会医療診療行為別調査と同じようなレセプトの調査ですが、微妙に違うのです。
社会医療診療行為別調査は６月審査分ですから、５月診療分だけではなしに４月以前も含みますが、国民健康保険医療給付実態調査は５月診療分だけを対象にしたものです。
　ほかに、例えば政府管掌健康保険も独自に調査しているし、生活保護制度に関しても、独自に社会局が調査をしています。
後の方で出てきますが、保険の種別により、いろいろな全国統計があります。
　社会医療診療行為別調査は最も網羅的で大規模な調査ですが、１つの弱点は、病院と診療所だけが対象で調剤薬局は含まれていないことです。老人保健施設なども含まれていません。ご存じのように、現在医薬分業が急速に進んでおり、調剤薬局のものを抜きに医療の内容を調べることはできません。
その点、国民健康保険医療給付実態調査のいいところは、数年前から調剤薬局のレセプトも対象にしだしたということです。
　もう１つの違いは、社会医療診療行為別調査はどこが調査しているかといえば、審査支払機関、具体的には支払基金と国民健康保険連合会が調査しています。それに対して国保医療給付実態調査は、市町村や国保組合といった保険者が調査しているわけです。この違いが何を意味するかといえば、まず大きな点は、審査支払機関はレセプトしかわからないのに対して、保険者はレセプトだけでなく、レセプトの被保険者の例えば職業とか所得といった社会的な背景も調べられるということです。
　職業といっても実に粗っぽい区分ですが、国保医療給付実態調査では、所得水準、世帯主の職業等も情報が入っているので、そういう分析もできるということです。
　これら２つのレセプト調査は私が調査しているのではなくて国がやっていることですが、それを活用して私自身が分析したことを、ひとつここで紹介しておきましょう。英語で申しわけないですが、去年アメリカの大学の薬学部に短期留学したときにまとめたものです。
　今ちょうど老人の薬剤一部負担が廃止されるということが話題になっていますが、ご存じのように、あれは薬剤費の何割かではなくて、投薬の数に応じて自己負担を課すというのものです。ずばり言って同じ疾病でも、日本とアメリカ、あるいは日本の院内調剤と医薬分業している場合とで投薬数が一体どれぐらい違うのだろうか、と思ったわけです。薬の中身まで調べるのは大変な作業になりますが、投薬数ぐらいならわかるだろう、最も簡単に比較できるだろうということで調べたものです。
　グラフをご覧下さい。トータルと書いているのが全ての傷病に対する投薬数の平均です。
そしてそれぞれの傷病分類に対して、日本の院内調剤（Japan-direct dispese）と調剤薬局（Japan-pharmacy dispense)、それから、ＵＳ－ＮＡＭＣSurvey、これはアメリカの患者調査のようなもので、外来患者の調査ですが、そこで把握された投薬数の数です。予想されたことですが、非常にきれいな関係が出ています。日本の院内調剤の場合は平均すると５種類の薬を出しています。ところが、医薬分業した場合には４種類以下に減り、アメリカの場合２種類ぐらいです。
　あまり時間がないので細かく言いませんが、日本のレセプトを使って薬剤を分析するときに最もネックになるのは、１日の薬の値段が 205円以下でしたらレセプトに薬の名前を書かなくていい、いわゆる 205円ルールというものです。一日分の薬剤費が205 円以下なら、レセプトには星印しか書いていませんから、何種類の薬を投与したかはわからない。しかたがないから205 円以下投薬では１種類しか投薬しなかった、と数えられます。したがって、皆様がもし社会医療診療行為別調査の実物をごらんになりますと、何だ岡本の言ってることは違うじゃないか、５種類もないじゃないかと思われるだろうと思います。そのとおりです。なぜなら、社会医療診療行為別調査では 205円以下の投薬は全部１種類としてカウントしているからです。しかし、実際には１種類ではありません。値段は安いけれども２種類以上投薬しているわけです。
　それで、どうしようかと途方に暮れました。詳細は省略しますが、実際にこれは問題だと思うのですが、日本のレセプトの薬剤費の約40％は、この205 円ルールのためにどんな薬に使われているかわからないのです、少なくとも院内調剤の場合は。レセプトに薬の名前が載っていないからそうなります。その点、調剤薬局のレセプトは違います。調剤薬局のレセプトは、たとえ１円の薬であったとしても薬の名前書く必要があるわけです。そこで、不明の薬剤費から薬の数を推計する式を私は独自に出しました。そしてこのグラフを作ることができたわけです。
　そうして得られた結果からわかることを１つだけ言っておきますと、日本の直接投薬の場合が一番投薬数が多く、医薬分業した場合がこれに次ぎ、アメリカが一番少ない。若干そうでないところもありますが、どの傷病分類でもその関係が大体きれいに出ています。つまり、どういうことかといえば、同じ疾病であったとしても、医薬分業した場合とそうでない場合とで投薬の数が違うのです。
これは医学的に見てあり得ないことです。そういうふうに、同じ日本の中であっても投薬数に違いがあるということです。
　もう１つ、あれっと思ったことは、どの疾病において日米の格差が大きいかを見てみると、意外なことで私も驚いたのですが、精神疾患なのです。精神疾患において、日本では直接投薬の場合六種類越の薬を出していますが、アメリカの場合は２種類以下、この格差が一番大きかったのです。
　無論精神疾患だからといっても、この６種類の薬が全部向精神薬というわけではありません。
精神疾患の患者さんに与えられる薬が６種類という意味であって、その中には当然睡眠薬とか抗うつ剤も含まれるでしょうが、それ以外の薬もあるだろう。これは何を意味しているのか、私は考えあぐねました。
　ふと思ったのですが、これは日本の内科医が大いに反省させられるべきものではないか。なぜなら、精神疾患の患者さんが必要としているのは、実は薬物ではないカウンセリング等といった心理療法であるだろう。ところが、私も内科医ですが、内科医はそういったカウンセリング等はあまり得意ではなくて、どうしても対症療法に終始してしまいます。お腹が痛いといえば胃薬を出し、頭が痛いといえば頭痛薬を出しましょうかといった感じで、その結果がここにあらわれてきているのではないか。もしそうだとすると、大いに反省させられる面だという気がしました。時間がないので省略しますが、このようにレセプトの調査も充実されて、投薬に関する情報が含まれてきたということです。